州人民政府办公室关于统一城乡居民基本医疗保险制度的实施意见

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索 引 号:  52230011/2020-244777 主题分类:  
发布机构:   发文日期:   2019-12-31 18:00:00 是否有效:
名  称: 州人民政府办公室关于统一城乡居民基本医疗保险制度的实施意见
文  号:   州政府办发(2019)24号


各县、市人民政府,义龙新区管委会,州直相关部门:

2010年我州已将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合为城乡居民基本医疗保险,建立了全州统一的城乡居民基本医疗保险制度,为城乡居民提供了有力的医疗保障。20191210日,省政府办公厅发了《省人民政府办公厅关于统一城乡居民基本医疗保险制度的意见》(黔府办发〔201928号),对统一城乡居民基本医疗保险制度提出了更加明确的要求深入贯彻落实该文件精神,进一步完善州统一的城乡居民基本医疗保险制度,更好地保障城乡居民医保待遇,现结合实际,制定本实施意见。

一、工作目标

按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则,进一步完善全州统一的城乡居民医保制度,切实保障城乡居民公平享有基本医保待遇,有力推动城乡居民医保制度实现可持续发展。

二、工作措施

(一)扩大覆盖范围

除参加城镇职工基本医疗保险以外的其他所有城乡居民,按照“属地管理”和“先登记、后缴费”的原则,参加黔西南州城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)。

1.城乡居民原则上在户籍地参加城乡居民医保。

2.未在户籍地参保的异地常住人口,可凭居住证在居住地参加城乡居民医保。

        3.在校大中专学生以威尼斯人网址为单位在威尼斯人网址所在地参加城乡居民医保。

4.新生儿可在户籍地或父母居住地参加城乡居民医保。

5.非从业港澳台同胞和外籍人员,可凭港澳台居民居住证、护照以及外国人永久居留证在居住地参加城乡居民医保。

(二)规范参保缴费

1.城乡居民医保基金坚持多渠道筹资,实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式,鼓励有条件的集体、单位、其他社会经济组织或个人给予扶持或资助。城乡居民医保执行全省统一的个人缴费标准和政府补助标准。

2.城乡居民医保个人按自然年度缴费,采用以集中征缴为主,零星缴费为补充,参保人员在集中征缴期内缴纳次年城乡居民医保参保费用,2020年度集中征缴期原则上为20199月至20202292021年度及以后集中征缴期为当年91日至1231日。

3.集中征缴期内缴纳次年城乡居民医保费用的参保人员,按次年个人缴费标准缴费,从次年11日起开始享受城乡居民医保待遇;未在集中征缴期缴费的城乡居民,可以通过零星缴费方式参保,按当年个人缴费标准和政府补助标准之和缴纳参保费用,从缴费之日起60日后开始享受城乡居民医保待遇。新生儿实行动态参保,监护人应当在其出生后90日内为其办理参保缴费手续,按当年个人缴费标准缴费,从出生之日起享受城乡居民医保待遇;超过90日缴费的,从缴费之日起60日后开始享受城乡居民医保待遇。参加职工基本医疗保险的人员可在职工基本医疗保险暂停缴费后60日内参加城乡居民医保,缴费标准为当年城乡居民个人缴费标准,从停缴职工医保之日起享受城乡居民医保待遇;超过60日缴费的,从缴费之日起60日后开始享受城乡居民医保待遇。

4.城乡居民大病保险筹资标准原则上不低于当年城乡居民医保筹资总额的5%,具体标准根据国家和省有关政策规定并结合本地实际确定,从当年筹集的基本医疗保险基金中按确定额度划拨,参保人员个人不另行缴费。

5.城乡居民医保政府补助资金按照财政事权与支出责任相适应的原则,由各级财政按规定比例承担。

(三)保障就医待遇

1.门诊待遇保障

1)普通门诊。参保人员在州内二级及以下定点医疗卫生机构普通门诊就医,政策范围内的医疗费用纳入基本医疗保险支付范围,不设起付标准支付比例:一级及以下医疗机构60%,二级医疗机构50%;年支付限额400元;日支付限额村卫生室为30元,一级及以下医疗机构40元,二级医疗机构50元;同一病种就诊间隔时间不低于3日量,单次处方量不超过3日量。

2)特殊慢性疾病门诊。参保人员在州内定点医疗机构特殊慢性疾病门诊就医,政策范围内的医疗费用纳入基本医疗保险支付范围,起付标准300/年,一个自然年度内,特殊慢性疾病门诊起付标准累计计算支付比例:一级及以下医疗机构70%,二级医疗机构60%,三级医疗机构50%;年支付限额为3万元;单次处方量原则上不超过7日量,特殊情况可增加至30日量。新申报的高血压、糖尿病(以下简称“两病”)患者,用药在“两病”门诊规定使用范围内的,不设起付标准,糖尿病年支付限额为1200元,高血压年支付限额为800元,同时合并高血压和糖尿病的年支付限额为2000元。特殊慢性疾病的病种范围由州医保局按有关规定制定。

2.住院待遇保障

参保人员在州内定点医疗机构住院,政策范围内的医疗费用纳入基本医疗保险支付范围,起付标准:一级及以下医疗机构100元,二级医疗机构400元,三级医疗机构800元,一个自然年度内多次住院,第一次全额计算起付标准,第二次及以后减半计算起付标准;支付比例:一级及以下医疗机构85%,二级医疗机构80%,三级医疗机构70%;年支付限额30万元(不含大病保险)。终末期肾病(慢性肾功能衰竭-尿毒症)患者住院治疗(含门诊透析治疗),政策范围内医保基金支付90%。捐献器官的参保人员,捐献器官所发生的医药费用,政策范围内医保基金支付100%

3.大病待遇保障

参保人员住院、特殊慢性疾病门诊发生的政策范围内医疗费用,经基本医保基金支付后,超过3000元以上的部分,大病保险分段予以支付:3001-50000元支付60%50001-100000元支付70%100000元以上支付80%;年支付限额30万元。

4.重大疾病专项救治待遇保障

对农村贫困人口继续实施大病专项救治,救治病种、医疗保障待遇等由州医保局会同有关部门按照国家和省的有关规定制定。

5.异地就医待遇保障

1)实行异地就医备案登记制度,参保人员备案后在纳入国家异地就医即时结算平台的定点医疗机构就医,住院医疗费用可即时结算,医保支付执行参保地医保政策和就医地医保目录。

2州外定点医疗卫生机构就医的参保人员,政策范围内医疗费用纳入医保支付,按以下规定执行:一是办理长期异地安置登记的参保人员,其医保待遇按州内相应级别医疗卫生机构报销政策执行,只需提出一次申请,如无变更则长期有效。二是办理转诊转院备案登记的住院患者,起付标准为1200元,支付比例为55%,年支付限额为30万元。三是办理异地就医备案登记的特殊门诊慢性疾病患者,起付标准为500元,支付比例为55%,年支付限额为3万元。四是未办理异地就医备案登记的住院患者,起付标准为1200元,支付比例为35%,年支付限额为30万元。五是未办理备案登记的特殊疾病慢性病门诊就医患者,起付标准为1200元,支付比例为35%,年支付限额为3万元。

(四)不予支付的费用

参保人员就医,起付标准金额不纳入医保基金支付范围,其他医保基金不予支付的费用由州医保局会同有关部门按国家省有关规定制定。

(五)加强医保目录管理

1.城乡居民医保报销范围执行全省统一的《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险诊疗目录》《基本医疗保险医疗服务设施标准目录》(以下简称“三目录”),具体范围按省医保局统一规定执行。

2.城乡居民医保“三目录”实行分类管理,乙类目录和特殊诊疗项目由参保人员个人先自付10%,剩余部分再按规定比例支付;丙类由参保人员个人全部自付;使用特殊药品的患者,个人先自付比例按省医保局统一规定执行。

3.因病情需要,使用进口药品、材料的,根据医保“三目录”对应的项目类别分类支付。

(六)加强定点机构管理

1.城乡居民医保定点医疗卫生机构按照属地管理原则分级准入、分级管理,具体管理办法由州医保局会同有关部门制定。

2.建立健全医保经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制和风险分担机制,引导定点医疗机构规范服务行为,控制医疗费用不合理增长。

3.深化医保支付方式改革,结合基金预结算管理,继续推进以按病种付费为主的多种方式相结合的复合支付方式改革。

(七)加强医保基金管理

1.城乡居民医保基金实行州级统筹、“收支两条线”管理,严格执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,合理控制城乡居民医保基金当年结余率和累计结余率,提升基金管理绩效,提高基金使用效率。

2.城乡居民医保基金实行独立核算、专款专用,各县(市、新区)医保经办机构设立城乡居民医保基金支出账户,任何单位和个人不得挤占、挪用。

3.卫生健康部门要加强医疗卫生机构监督管理,严格控制医药费用不合理增长;医疗卫生机构要加强内部管理,因病施治,合理检查,合理用药。

4.医保部门要严格执行医保政策,切实加强定点医疗卫生机构和定点药店协议管理,明确约定费用合理增长区间,超出合理增长区间的,医保部门根据定点医疗卫生机构服务协议对医疗卫生机构进行依法查处。

5.充分利用督查、专项治理、飞行检查等方式,持续保持打击欺诈骗取医保基金的高压态势;进一步创新监管方式,通过大数据筛查、智能监管等信息技术手段,实现对定点医疗卫生机构监督检查全覆盖;完善举报奖励、诚信管理和责任追究等监管机制,畅通监督举报渠道,鼓励社会力量参与监督;加强协议处罚与行政处罚、行政执法与刑事司法的衔接,推进依法监管和部门联动综合监管,确保基金安全。

6.建立医保基金支付预警制度和超支分担机制。各县(市、新区)要加强基金征缴和预算管理,强化基金征缴责任和缺口负担责任。基金当年收支出现缺口,按以下方式补足资金,确保医保基金收支平衡。

1)县级基金收入完成当年预算95%,且预算超支不超过5%(含)的县(市、新区),由州级使用滚存结余予以补足。

2基金收入未完成当年预算95%,或预算超支超过5%的县(市、新区),由超支的县(市)政府、义龙新区管委会对超支部分予以补足。

7.建立健全城乡居民医保业务、财务、基金安全和风险管理、内部审计等各项制度;完善医保智能审核监控机制,开展对门诊、住院等各类医疗服务行为监控,动态调整智能审核监控规则,合理设置监控指标,规范监控标准,提高监控质量与效率。

(八)加强就医管理

1.医疗费用报销时限:原则上当年的医疗费用当年内报销,特殊情况可延长到次年331日前。如遇特殊情况未在规定时限内报销的,必须由本人或直系亲属提出申请,经县级医保部门审核同意,报州医保局审核批准。

2.参保人员在州内定点医疗卫生机构发生的医疗费用,享受即时结算服务,应当由城乡居民医保基金支付的部分,由医保经办机构与定点医疗卫生机构直接结算。

3.全面开展城乡居民异地就医即时结算,建立完善相关制度,优化备案流程,为参保人员提供便捷的异地就医即时结算服务。

(九)助力医保扶贫

1.精准落实参保登记。建档立卡贫困人口全部纳入基本医保、大病保险和医疗救助制度覆盖范围,实行实时动态参保政策,参加城乡居民医保不受集中征缴期限制。医保、税务、民政、卫、扶贫等部门要加强协调,推进建档立卡贫困人口信息共享,拓宽参保途径,优化参保方式,落实参保状态核查责任,确保建档立卡贫困人口连续稳定参保;县、乡两级政府要承担组织动员建档立卡贫困人口参保的第一责任,积极开展政策宣传,实现城乡居民应保尽保。

2.精准落实资助政策。建档立卡贫困人口参加城乡居民医保的,要落实资助参保政策,坚持按规定标准分类资助,资助资金由省、市、县三级政府按规定比例承担。资助资金要按规定划拨到城乡居民医保基金专户,建档立卡贫困人口参保缴费个人只缴纳扣除财政资助部分后的应缴部分。

3.精准落实待遇政策。进一步加强基本医保、大病保险医疗救助三重制度综合保障功能,精准落实建档立卡贫困人口医疗保障待遇倾斜政策。基本医疗保险要坚持公平普惠,按照城乡居民医保待遇政策执行;大病保险继续执行起付标准、支付比例和封顶线倾斜政策;各县(市、新区)要严格按照国家和省医保扶贫支付范围和标准保障到位,切实防范过度保障和保障不到位问题的发生。

三、责任分工

(一)各县(市)政府、义龙新区管委会负责做好统筹组织、宣传动员城乡居民参保缴费工作,落实城乡居民医保县级和乡镇经办平台、人员编制、业务经费等。

(二)州医保局是全州城乡居民医保的管理部门,负责全州城乡居民医保的管理和监督检查;各县(市、新区)医保部门负责辖区内城乡居民医保的管理和监督检查。

(三)州税务局是全州城乡居民医保的征收部门,负责统筹做好城乡居民医保费的征收工作;各县(市、新区)税务部门负责做好辖区内城乡居民医保费的具体征收工作。

(四)州财政局负责城乡居民医保的基金监督管理和本级补助资金、资助资金、经办机构工作经费的预算安排和上级补助资金划拨;各县(市、新区)财政部门按规定落实本级补助资金、资助资金、经办机构工作经费的预算安排;县级财政按参保人数配备工作经费,用于经办管理、宣传动员、日常办公以及医保审核医师和专家的聘用等。

(五)各县(市、新区)医保经办机构负责当地医保基金使用管理以及定点医疗卫生机构医保基金结算、异地就医人员医疗费用报销和档案管理等工作。

(六)各乡政府、街道办事处负责城乡居民参保缴费的具体实施,完成参保信息统计、参保人员信息核查核实、新增参保人员登记、参保缴费宣传发动,参保资助信息统计和政策落实等工作。

四、保障措施

(一)加强组织领导。各县(市)政府、义龙新区管委会要按照州委、州政府的决策部署,加强组织领导,建立完善相关工作机制,明确目标任务,切实做好城乡居民医保制度的组织实施工作;要强化乡镇街道)、村(社区医疗保障服务能力建设,落实办公场所和设备,配备必要的医保经办人员,按规定对必要的工作经费予以保障,落实城乡居民医保制度规定及相关政策措施,做好医疗保障服务工作。

(二)强化宣传培训。各县(市)政府、义龙新区管委会要强化城乡居民医保政策宣传,采取群众喜闻乐见的方式深入宣传发动,确保群众及时了解党和政府的医疗保障惠民政策要加强从业人员政策业务培训,提高政策执力,推进便民利民服务,提升管理服务水平。

(三)提升服务效率。全面加快全州城乡居民医保信息化管理,各县(市)政府、义龙新区管委会要按要求使用统一的城乡居民医保管理系统,规范业务办理,提高业务办理效率;要进一步简化备案类型、备案条件、申报材料,优化简化备案程序,利用电话、网络、APP等方式,提供便捷备案服务;要完善管理运行机制,改进服务手段和管理办法,优化经办流程,推进“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”,提高管理效率和服务水平。

(四)强化基金监管。各县(市)政府、义龙新区管委会要进一步加大医保基金专项整治力度,保持严管严控的高压态势加大对各级定点医疗机构及其工作人员的监督和巡查力度,对一切违规行为坚决依法查处,绝不姑息,有效控制医疗费用不合理上涨;针对平时经办中出现的问题,要组织医保、卫、财政、市场监等部门,不定期地对定点医疗机构进行专项检查。

本实施意见从行文之日起施行。之前印发的《黔西南州城乡居民基本医疗保险实施办法》(州府办发〔201542号)等城乡居民医保有关文件规定与本实施意见不相符的,以本实施意见为准;国家和省有新规定的,按其规定执行。



          黔西南州人民政府办公室

          20191231

        (此件公开发布)





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